Заболело у меня на днях колено, отправилась к врачу. Казалось бы, что врачу делать: собрать анамнез, осмотреть или ощупать колено, направить на анализы или МРТ (если нужно), по результатам обследований поставить диагноз, при надобности назначить лечение. Но не все так просто.

Первый доктор осмотрел колено и рассказал жуткую историю о том, что недолго мне осталось-то своими ногами ходить. Мне поможет срочная операция, очень дорогая. И желательно аванс сразу внести. Для пущего устрашения на слове «операция» долго смотрел в глаза и переходил на полушепот. С легкой болью в колене операция под общим наркозом и полугодовая реабилитация? «Нет, не сходится картинка», — подумала я, и пошла к другому доктору. «Не сходится картинка» — сказал другой доктор. Мало ли, что болит, а у кого сейчас не болит? И под видом лекарств назначил БАДы (биологически активные добавки).

«Вот это поворот», — подумала я. Один доктор рекомендует чуть ли не пересобрать всю ногу заново, второй говорит, что вообще нечего лечить. Помимо этого были обследования, и оператор МРТ ставил свои диагнозы. Все это и побудило к написанию статьи — почему каждый доктор и оператор МРТ сам себе творческий художник, кому верить, и что такое научно обоснованная медицина.

Здесь https://vk.com/wall-169475754?q=%23доказательная_медицина подборка статей о том, что такое научно обоснованная медицина. Казалось бы: а что, есть иная? Увы, да. Если диагноз и назначения научно не обоснованы, это — «импрессионистская медицина», основанная на личном опыте и воображении врачей, а не на данных современных исследований. Если ходить по врачам-творческим художникам, можно насобирать с десяток необоснованных диагнозов.

РАЗБЕРУ КАЖДЫЙ ПУНКТ ПОДРОБНО

Чтобы доказать эффективность, проводят специальные исследования. Названия исследований на умном медицинском языке: уровень А — данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях; уровень В — данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований, или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях; уровень C — данные основаны на мнении специалистов.

Если перевести с медицинского на понятный:

Уровень А — самый крутой. Большое количество пациентов разделили на три группы: первой давали тестируемый препарат (для простоты понимания пусть будет подорожник); вторую группу лечили общепринятым образом; третьей, контрольной, давали пустышки. Пациентов направляли в любую группу случайно, поэтому исследование называют «рандомизированным». При этом пациент не знал, в какую группу он попал, поэтому исследование называют «слепым». Если врач тоже не знал, это — «двойное слепое исследование». После всех этих сложностей другой доктор, который тоже не знал, кто из какой группы, анализировал данные: какая группа выздоровела, какая нет. Например, мы хотим выяснить, лечит ли подорожник мигрень. Организовали исследование уровня А, проанализировали данные по трем группам и выяснили: не лечит.

Уровень В — средней крутости: это либо исследования на ограниченном количестве пациентов, либо пациенты отбирались не случайным образом. Данные попытались проверить, как-то проверили, но не точно, потому что материалов для исследования не всегда было достаточно. Этот уровень ниже предыдущего. Например, выдали группе пациентов подорожник, а потом спросили: «Помогло?». У кого-то мигрень случайно сама прошла, он сказал: «Еще и как помогло!». А кому-то не помогло. Данные проанализировали и получили результат. Это ниже уровня «А», но хоть что-то.

Уровень С — исследований не было вообще, собралась группа экспертов, поделились личными наблюдениями и решили, что подорожник лечит. Итог встречи: всем выписываем подорожник, он лечит.

Все это должно регулироваться государством:

• в оборот не должны выпускаться неэффективные препараты-пустышки;
• должны изыматься устаревшие препараты с сильными побочными эффектами, на смену которым уже выпущены новые поколения препаратов;
• из мед. практики должны быть исключены несуществующие диагнозы;
• из диагностики — нерепрезентативные анализы;
• из физиотерапии — удалены процедуры с доказанным отсутствием эффекта;

Но в реальности:

• в аптеках продолжают продавать неработающие препараты без действующего вещества;
• докторам не запрещают эти препараты назначать, а аптекам продавать;
• мало контролируется лекарственный фальсификат;
• никто особо не контролирует соответствие поставленных диагнозов реальным;
• никто не оценивает качество и результативность назначенного доктором лечения;
• не контролируется рынок анализов на предмет репрезентативных.

Врач не всегда на стороне пациента, и это стоит держать в уме, если вы обращаетесь впервые и пока еще не имеете оснований доверять этому доктору. Причины разные — от преднамеренного желания завысить ценник до некомпетентности. Много лет назад, после обычного профилактического осмотра, без отсутствия малейших показаний, меня направили на гастроскопию с биопсией. Только спустя годы я узнала, что эти анализы — один из источников заработка той клиники, и что всех своих пациентов они направляли туда же, куда и меня.

Если пациент согласился на ненужные дорогостоящие и болезненные анализы или ненужную операцию — увы, это его личные проблемы. Если бы сейчас, в случае с коленом, я согласилась на операцию, доктор с удовольствием бы ее провел. Я лежала бы месяц в гипсе, а после этого около полугода восстанавливалась бы на костылях. Заодно и реабилитологу был бы профит.

Чтобы такой опыт сформировался, нужно о-го-го сколько всего организовать на уровне государства. Например, полностью изменить медицинское образование. Чтобы студенты получали современные, адекватные, научные знания. Обучить студентов логике и критическому мышлению. Но кто будет это делать — писать научно обоснованные программы для вузов, преподавать, обучать логике? Как переподготовить уже работающих врачей, кто будет создавать программы переподготовки? Где взять такое количество экспертов уровня А? Кто будет это все оплачивать? И вообще, кто будет заказчиком всего этого? От государства такого запроса нет.

Зарплаты врачей тоже придется менять. Доктор должен хорошо зарабатывать не только на текущие расходы, но и на профессиональный рост: покупку современной литературы, подписку на дорогие профессиональные издания; он должен оплачивать конференции, знать английский, потому что новейшие медицинские исследования публикуют в англоязычных изданиях. Кто будет платить хорошую зарплату такому доктору? А оплачивать перелет и командировочные на конференции? Снова вопросы без ответов.

Когда крутишься между несколькими работами, не до этики и развития, выжить бы. На прием отведено мало времени, потому что нужно принять как можно больше пациентов, тут не до психологических любезностей. Да и сам доктор находится в постоянном стрессе. Для докторов должна существовать специальная поддерживающая психотерапия и супервизия. Ведь доктор — один на один со своим стрессом от работы.

Итак, в научно обоснованном и пациенто-ориентированном подходе должны сочетаться несколько факторов: опора врача на исследования уровня А + адекватный клинический опыт + качественный диалог с пациентом. Вместо этого отечественная медицина устроена с точностью до наоборот: врачи плохо ориентируются в научных исследованиях, а иногда вообще не берут исследования в расчет. К этому низкий уровень логического мышления не позволяет объективно оценивать качество своего клинического опыта, поэтому многие доктора ставят диагноз на глаз, не могут поставить верный, либо ставят несуществующий типа вегетососудистой дистонии; направляют на дорогие, но нерезультативные анализы; назначают неработающие физиопроцедуры; не умеют грамотно общаться с пациентами; «лечат» фуфломицинами.

Именно такими и были оба врача, к которым я обратилась с болью в колене. Сейчас бренд «доказательная и научная медицина» используют многие клиники, даже если это не соответствует реальности. Это может быть дань моде, просто красивая приписка на сайтах клиник. Пока не придешь на прием и не услышишь маркеры псевдолечения, сложно понять, с кем имеешь дело.

Так как я — психолог, скажу пару слов и о психологии. Здесь все аналогично: минимум доказательной базы, максимум уровня С и отсылок к авторитету. Целые направления психологии базируются на необоснованных предположениях. Преподаватели в вузах пересказывают историю психологии, выдавая за научные данные. Студенты выходят из вуза в полной уверенности, что освоили научную теорию, и строят на ней свою дальнейшую работу. Подробнее о проблемах психотерапии писала здесь https://sypachevskaya.com/article_31.

Наверняка вы слышали о пирамиде Маслоу. Сотни тысяч тетрадей первокурсников исписаны этой пирамидой. Но большинство студентов просто записывают за преподавателями, а преподаватели не заботятся указывать ссылки на первоисточники. Соль в том, что Маслоу описывал иерархию, а не пирамиду. Научных исследований не проводил, просто предположил, что, возможно, такая иерархия существует. Существует ли на самом деле — нет данных. И вместо описании концепции Маслоу как истории психологии ее вписывают в пирамиду и дают как научную теорию.

Еще пример: на семейной психологии в моем вузе рассказывали, что «любовь живет три года», и никак иначе. Все любовные отношения через три года либо разваливаются, либо превращаются в опостылевшую рутину. Если поразмыслить: могут ли любовные отношения длиться три года, а потом развалиться? Да. А развалиться раньше? Безусловно. А быть более чем трехлетними, счастливыми, и становиться все лучше? Конечно. Может быть по-разному. Поэтому мнение, что любовь живет три года — это всего лишь мнение преподавателя-творческого художника, а не результат исследований уровня А.

Подобные мифы пачками транслируются в сотнях вузов, студент пропитывается этими мифами и консервируется в когнитивном искажении «отсылку к авторитету». Он не проверяет информацию, верит на слово преподавателю, преподаватель верит прочитанному в учебниках. И кочуют эти мифы о трех годах, пирамидах и тысячах других фантазий, как народные сказки и былины. И бьются за них сказители-ретрансляторы, как за реальную науку.

Аналогично у студентов-медиков. Им пересказали мифологию от медицины о том, что нужно пить два литра воды в день, по любому поводу принимать витамины, о несуществующих «диагнозах» и подобном. Студент, не владея логическим мышлением, впитал эту мифологию, не проверил, выпустился из вуза и пошел работать на мифологической базе и своем воображении. Такой подход наблюдается не только в психологии и медицине; он повсеместен. В каждой сфере зарыта своя пирамида Маслоу.

Что делать? Увы, у меня нет однозначного ответа. Это системная проблема, таковой останется еще долго, и не только в нашей стране. Для того, чтобы научиться отличать доктора, работающего в рамках научной медицины от творческого художника, понадобится ознакомиться с азами анатомии и доказательной медицины, азами психологии и в целом понятием научного подхода. Это позволит отличать адекватных докторов от любых других. Если самостоятельно это сделать сложно, добро пожаловать на консультацию «Как следить за своим здоровьем: медицина "для себя" от а до я» https://sypachevskaya.com/consultation_health.

Группа автора о медицине: https://vk.com/med_case