Многим слово «диссоциация» вряд ли знакомо, но с явлением диссоциации в психологии знакомы почти все. Попробуйте вспомнить любое очень приятное событие, например, долгожданную поездку или встречу, когда вы просто «выпрыгивали из себя» от радости. В таком состоянии сложно сосредоточиться, мысли улетают и формируются в плохо управляемые образы. Как будто вы мысленно куда-то улетели и выключились из реальности. Аналогично с болезненными переживаниями. Человек может внезапно выключиться из реальности и уйти в мысленные образы, чтобы отстроиться от боли.

Знаете, как снизить ощущение боли, например, когда у вас берут кровь из вены? Можно диссоциироваться от боли, то есть перевести внимание с ощущений в руке на любые предметы вовне: очень ответственно и внимательно рассмотреть потолок и задуматься, как его сюда устанавливали. Отключиться от запаха медицинского кабинета. Например, вспомнить, как пахнет малина или предусмотрительно взять с собой зерна кофе и вдохнуть их аромат (только убедитесь, что запах не будет мешать другим). Прислушаться к тому, что происходит за дверью кабинета. Многие родители неосознанно используют этот способ и отвлекают детей от неприятной процедуры погремушками, прибаутками, хлопками, мимикой, голосом. Таким образом они помогают ребенку диссоциироваться (отвлечься) от неприятных ощущений.

Это работает и в обратную сторону: чем внимательнее вы рассматриваете медицинские инструменты и каждое движение медицинского работника, чем отчетливее ощущаете запах антисептика и иглу на коже, чем яснее прислушиваетесь к ощущению боли, тем качественнее войдете в ассоциированное (противоположное диссоциированному) состояние и острее почувствуете боль. Конечно, это утрированный пример для понимания модели.

Если говорить о повседневной жизни, то, например, если в сексе вы диссоциируетесь от ощущений в теле и переключаете внимание на потолок, вспоминаете о том, какой салат вчера ели, или представляете себе, как завтра пойдете в гости, вы загружаете свое восприятие большим количеством диссоциирующих стимулов, что снижает яркость телесных ощущений. Если это привычка, ощущения «нечаянно» можно снизить вплоть до потери чувствительности. Другой вопрос, если вы делаете это намеренно, чтобы отключиться от партнера или процесса, но это — предмет другой статьи.

Стимулы могут быть:

• диссоциирующими (отключающими от чувств и ощущений);
• ассоциирующими (включающими в ощущения и чувства).

Если вы контролируете эти процессы, то диссоциация / ассоциация тоже будут управляемыми и контролируемыми (конечно, в пределах того, насколько позволяет физиология и психика человека). Но диссоциация бывает неуправляемой или даже неосознаваемой. Например, во время или после сексуального или физического насилия боль бывает настолько сильной, что человек диссоциируется от ощущений тела, чтобы не проживать боль или воспоминания о ней. Он «отгораживается» от тела или психики, чтобы чувствовать как можно меньше ассоциирующих стимулов, что снижает силу боли.

Это называют «местом расщепления при диссоциации» или «местом (ядром) раскола». Позже человек может случайно проваливаться в это место (или места, если были разные виды психологических травм и диссоциаций). Часть жизни проходит в реальности, часть — в провалах. Чем глубже провалы, чем их больше, тем сильнее человек отрывается от реальности, создавая свои внутренние защитные миры, в которых пытается построить островки безопасности. Только теперь, чтобы отключиться от боли, он не просто сознательно рассматривает потолок, как в примере с анализами, а неосознанно может создать целую субличность, отвечающую за безопасность. И не одну.

Все это может звучать жутковато, но на самом деле такие субличности есть в каждом из нас. В ком-то — перфекционист, в ком-то внутренний критик или стыдящая фигура. Есть и «положительные герои» — творец, мечтатель, креативный вдохновитель. Это все — тоже элементы диссоциации и абсолютная норма, при условии, что центр управления всеми этими частями — вы. Увы, в психологии мало информации по теме здоровых субличностей, внутренних голосов и гигиены мыслительных процессов. Обычно диссоциация рассматривается как расстройство, и почти нет описания ее пользы и здоровых вариаций.

Сбой происходит, когда человек отключается от «центра управления» и стихийно проваливается в защитную субличность (или несколько, которые даже могут конфликтовать между собой). Например, после травмы насилия одна субличность говорит: соберись, надо дальше жить. Другая: отстань, не хочу я такой жизни. Третья: какой ужасный мир, я хочу его взорвать. Кто из них перетянет одеяло на себя, тот и управляет поведением. Это не означает, что любое насилие ведет к диссоциации, но зачастую диссоциация — спутница насилия.

На сегодня психологи еще не создали единую теорию диссоциации с четким описанием механизмов. Целые психотерапевтические направления построены на работе с диссоциацией. Например, транзактный анализ работает с внутренним ребенком, внутренним родителем и взрослым. Но в транзактном анализе не используют слово «диссоциация», а называют такое разделение «внутренними эго-состояниями». Когнитивно-поведенческая терапия работает с позициями восприятия «Я», «Ты» и «Наблюдатель», с центрированием и децентрированием. И это — тоже части механизма диссоциации. В гештальт-терапии, в системной семейной и почти каждом методе так или иначе касаются этого механизма.

Сумбур в это вносит МКБ-10 (Международная классификация болезней). В ней диссоциацию без внятных пояснений записали в расстройства. Без четкого определения, без описания границ нормы-патологии, без малейшего описания механизма формирования и развития, без данных адекватных исследований: https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F44. Под такое описание подойдет почти любой здоровый человек. Пока нет четких определений, тема продолжает мифологизироваться и оставаться благодатной почвой для режиссерских фантазий о жутких множественных личностях. Для сценариев триллеров — самое то. Из-за этих мифов абсолютно здоровые люди начинают причислять себя к нездоровым. Поэтому я намеренно не использую фразу «диссоциативное расстройство», ибо не все то расстройство, что таковым называют.

ДИССОЦИАЦИЯ БЫВАЕТ:

1. Условно здоровой, управляемой «центром»: внутренний критик, перфекционист, творец и т.д.

В редких школах есть предмет «психология». Если бы детей учили тому, как управлять своими мыслительными процессами, понимать свои эмоции, управлять позициями восприятия и эго-состояниями, то ребенок мог бы разобраться, как он психологически функционирует. Но когда такого понимания нет, ребенок может попасть в диссоциацию случайно, и ему это может понравиться. Например, ему предстоит выступление, он случайно правильно настроился и случайно попал в диссоциацию «я сказочный рассказчик». Это драйв и энергия. Если ребенок высокочувствительный, ему еще проще случайно попадать в диссоциированные состояния и в них же оставаться.

Конечно, у этого есть плюс — умение быстро собраться. Но и минус — если эти состояния случайные и неуправляемые, в них можно попасть случайно, того не желая. Даже если это деструктивные состояния. Такие состояния знакомы, пожалуй, почти всем. Кто-то выпадает в диссоциацию «внутренний перфекционист», а кто-то «трудоголик до упада». В каждом из нас десятки потенциальных уходов в диссоциацию. Если человек этим не управляет, то диссоциация начинает управлять человеком. Большинство людей стихийно носятся между подвидами диссоциации, даже не подозревая, что этим можно управлять.

Целые методы когнитивно-поведенческой терапии третьей волны работают с настройкой и управлением фильтрами внимания. В mindfulness можно освоить диссоциацию и ассоциацию. Это полезный навык, определяющий качество жизни. Если вы умеете свободно переходить по позициям восприятия, вы берете управление своей жизнью в свои руки. Подробнее об этом в статьях «Внимательное отношение к себе и жизни» https://sypachevskaya.com/article_28 и «О позициях восприятия»: https://sypachevskaya.com/article_8.

2. Еще в границах нормы, но уже слабо управляемая «центром», мешающая жить, когда человеку сложно справляться с субличностями.

Обычно связана с психологической травмой насилия или отвержения (или совместно с обеими). В случае с отвержением — если ребенка постоянно стыдили и обесценивали, отвергали, давали любовь только, если он соответствовал ожиданиям взрослого, у ребенка формируется внутренний перфекционист такой мощи, что быть неидеальным становится невыносимо. Вырастая, такой человек следует внутреннему токсичному критическому голосу. Он идет по пути избегания: может отказываться от интересной работы, лишь бы не допустить ошибку и не страдать, может отказываться от общения (кому я такой нужен, другим со мной не интересно, вдруг раскусят что я самозванец). Или не быть собой, играть роль, чтобы завоевать любовь и не получить отвержение. Подробнее об этом механизме на примере стыда писала здесь: https://sypachevskaya.com/article_29.

В случае с насилием человек может уйти в свой внутренний мир, отгородиться от внешнего, от целостного восприятия себя, вытеснить из памяти большой кусок чувств, воспоминаний.

Событие, которое к этому привело, может быть:

• однократным (катастрофа, чрезвычайное происшествие, эпизод с нападением, сексуальным насилием),

• длительным (например, жизнь в постоянном насилии),

• наслоение причин: если ребенка регулярно бьют, у него закрепляется диссоциативная модель поведения, позже он не чувствует себя и регулярно попадает в психотравматичные ситуации, в которых такая модель воспроизводится снова и снова, и еще больше закрепляется.

Глубина такого типа диссоциации может зависеть от многих причин: от наличия поддержки во время или после травматичного события, от индивидуального восприятия, от жизнестойкости и наличия навыков управлять своими состояниями, от возраста, в котором это произошло и т.д. Периодически встречаю медийные истории, которые пытаются поймать волну хайпа на тему того, как тринадцати-пятнадцатилетние «ужасные» дети совращают взрослых. Студия делится на два лагеря: один лагерь защищает ребенка, другой нападает. У лагеря, который нападает, нет представления об устройстве диссоциации. Ребенок в глубочайшей психологической травме насилия, он отключен от своих эмоций, это прямой путь в психопатию (если не уже).

Если травма совсем ранняя и эмоции полностью сломаны, он вообще не понимает, чего от него хотят, что такое сочувствие, сострадание к себе и другим, что такое своя и чужая боль, что такое телесная чувствительность и неприкосновенность его тела для других. Ему самому почти безразлично, жить или умереть, и чужая жизнь ему безразлична. Люди для него — бездушные механизмы, говорящие куколки за толстым стеклом. Сигнал к ним не отправляется, обратная связь от них не доходит.

Когда мелкое здоровое дикое животное встречает человека, оно убегает. Попав в капкан, оно будет сопротивляться изо всех оставшихся сил: кусаться, царапаться. Примерно так и с детьми: если они в «терпимом» насилии, они могут убегать (диссоциироваться) в позицию наблюдателя, чувства отключаются. Если насилие становится настолько невыносимым, что ребенку уже все равно, выживет он или нет, диссоциация может распадаться на подвиды, например — «агрессивно-нападающий», или «впадающий в ступор», или «балагур, отвлекающий внимание насильника», или смешанные виды. Он переходит по этим позициям, теряя свое здоровое «я».

Отщепление от эмоций и телесной чувствительности, которые защитили от боли, ребенок воспринимает как спасение. Он создает себе сказочные диссоциативные миры, где за его действия отвечают подвиды диссоциации, а не он сам. Алгоритм расщепления: «меня бьют, я не могу защититься, не могу убежать» → отключение от эмоций → желание справиться с ситуацией → случайный подвид диссоциации, защищающий от боли. Эмоции и реакции у такого ребенка обычно перепутаны, из-за этого возникают проблемы с социализацией и непонимание других. Сам он тоже может выглядеть странно. У него может наблюдаться рассинхронизация между телесными проявлениями, чувствами и действиями. Именно таких детей приводят в студию из примера выше.

3. Не связанная с психологией, относящаяся к медицине (как следствие основного заболевания):

• ментального, например, шизофрении.

• инфекционного, подробнее: http://ncpz.ru/lib/54/book/32/chapter/77

• неинфекционного, подробнее: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/32/chapter/76.

• следствие алкогольного, лекарственного или наркотического воздействия.

Но в этом случае будет комплекс симптомов, и диссоциация — один из них, но не единственный и не всегда обязательный. Обзорное видео: «Диагностика психических заболеваний. Как исключить органику?»

Увы, в психологии и психиатрии зачастую есть привычная практика: не искать причину проблемы, а работать с симптомом. Предположим, у вас есть причина, по которой на теле появляются синяки. Она может быть:
а) поведенческой: если вы каждый раз бьетесь об один и тот же угол стола и получаете синяк;
б) медицинской: если у вас проблемы с сосудами;
в) психологической: если вы мнете кожу до синяков.

Причина может быть любой, но не каждый доктор станет ее искать, а просто поставит диагноз «синяко-появление» и выпишет мазь «от синяков». Именно так зачастую работают с диссоциацией, ОКР, фобиями и прочими состояниями. Не выясняют причину, а работают с симптомом.Но пока вы не уберете с пути мешающий угол, о который каждый раз ставите синяк, никакая синяко-терапия не поможет. Синяки будут появляться снова и снова. Поэтому, во-первых, нужно определить тип диссоциации, во-вторых, искать причину. Если нет симптомо-комплекса, а диссоциация — единственный симптом, очень велика вероятность того, что это про поведение, а не про психиатрию или медицину. Важно это разграничить, от этого напрямую будет зависеть способ работы с диссоциацией.

Для начала — определить, связана ли диссоциация с ментальным расстройством или другим заболеванием. Если да, с этим работают психиатры или профильные врачи, которые лечат причину — основное заболевание, частью которого является диссоциация. Если диагноза нет, велика вероятность, что причина поведенческая, с этим к психологу. Желательно, когнитивно-поведенческому или тому, кто знает алгоритм работы с диссоциацией. Если вы обратитесь к психологу, не знакомому с этим алгоритмом, вы можете наплодить еще больше подвидов диссоциации и страхов. Или психолог, не знающий эту модель, направит вас к психиатру вместо работы с поведением.

Длительность и сложность работы зависит от глубины диссоциации, личностных особенностей клиента и его самостоятельного погружения в тему. Кто-то не понимает, что с ним происходит, и тогда не будет прямого запроса о работе с диссоциацией. Будет любой косвенный о последствиях, к которым привела диссоциация. Кто-то посмотрел фильм «Сибилла», почитал о Билли Миллигане, погуглил, наткнувшись на МКБ-10 F44, сам диагностировал у себя диссоциативное расстройство и пришел почти в уверенности, что путь к целостности и счастливой жизни закрыт. В любом случае, цель работы с такими состояниями — обучить человека управлять диссоциацией, собрать целостность. Эти несколько строчек могут занять годы работы, потому что придется пройти через причину (причины) диссоциации и место (места) раскола, нанизывая их, как бусы на нитку.

Обычно работа состоит из трех стадий:

1) помощь клиенту в создании предсказуемой картины мира и тонны принятия, создать клиенту пространство в котором он может поделиться своими аффектами и быть принятым в этом;

2) работа с видами диссоциации, сборка в одно управляемое центром целое;

3) освоение мира после того, как аффекты стали управляемыми.

Следующая стадия — уже вне работы с диссоциацией — наращивание навыков по построению насыщенной, качественной и счастливой жизни.

Все этапы — длинный путь. Их совокупная длительность зависит от глубины раскола и может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Вполне возможно, что работа будет проходить не с одним психологом. Зачастую смена психолога происходит на третьей стадии: принятие прошли, все собрали воедино, а навыков новой жизни все нет и нет. Как жить в военных действиях изучили вдоль и поперек, а вот как строить счастливую жизнь, не очень-то и понятно. И тогда клиент начинает искать нового психолога, который поможет обучиться новым навыкам в счастливой, а не только военной жизни.

Помимо всего описанного, важно помнить, что кратковременная диссоциация — это абсолютная норма во многих ситуациях. Например, нормален ли пульс 150 ударов в минуту? Да, при соответствующей нагрузке или при волнительном моменте, даже позитивном. Так функционирует организм: всплески и спады, но в норме — поддержание показателей, близких к контрольным. Так и диссоциация: она может возникать сама по себе, но после прекращения воздействия стимула организм возвращается стабильное состояние.

Также абсолютно нормальны переходы по внутренним позициям восприятия и эго-состояниям. Целые психотерапевтические направления построены на работе с внутренними эго-состояниями, например, транзактный анализ работает с внутренним ребенком, внутренним родителем и взрослым. Когнитивно-поведенческая терапия и mindfulness в частности работают с внутренними Я и наблюдателями. Внутренние состояния, в том числе диссоциативные, — это огромный управляемый мир, который можно сбалансировать. Баланс и управление этим миром и есть залог качественной и счастливой жизни. Поэтому диссоциация — это полезный механизм, который можно настроить себе на благо, а не записать в F44 и выписать таблеточку.